醫(yī)保基金是群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，醫(yī)保服務(wù)則是民生保障的“暖心線(xiàn)”。近年來(lái)，肥西縣醫(yī)保部門(mén)聚焦群眾急難愁盼問(wèn)題，以基金安全為底線(xiàn)，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為抓手，以精準(zhǔn)服務(wù)為目標(biāo)，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，通過(guò)一系列務(wù)實(shí)舉措織密民生保障網(wǎng)，不斷提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

待遇書(shū)寫(xiě)“新篇章”，系統(tǒng)升級(jí)不迷茫。“現(xiàn)在申請(qǐng)慢特病待遇不僅材料少了，審批還快，第三天就能享受報(bào)銷(xiāo)，真是太方便了！”剛辦完糖尿病門(mén)診慢特病認(rèn)定的李先生點(diǎn)贊道。針對(duì)慢特病患者的就醫(yī)需求，肥西縣在認(rèn)定環(huán)節(jié)做足“加減法”：精簡(jiǎn)診斷證明、檢查報(bào)告等核心材料，將專(zhuān)家認(rèn)定時(shí)限壓縮至15個(gè)工作日，通過(guò)后次日即可享受待遇；對(duì)病情明確的病種推行“免申即享”“即申即享”，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)完成認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)跑路”代替“群眾跑腿”。

待遇保障更趨精準(zhǔn)分層。在起付標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行年度一次性計(jì)算，簽約家庭醫(yī)生的基層就診患者可減免起付線(xiàn)，精神障礙患者實(shí)現(xiàn)“零門(mén)檻”報(bào)銷(xiāo)；職工慢性腎衰竭等重癥病種不僅不設(shè)起付線(xiàn)，相關(guān)醫(yī)用材料和乙類(lèi)藥品還不計(jì)個(gè)人先付費(fèi)用。針對(duì)“多病同患”群體，以最高支付限額病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種可增加60%額度，關(guān)聯(lián)病種更享30%比例疊加，確保保障無(wú)缺口。同時(shí)，慢特病待遇與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“無(wú)縫銜接”，形成多重保障合力，2025年上半年已實(shí)施醫(yī)療救助7.98萬(wàn)人次，支出救助資金3286.16萬(wàn)元。

基金筑牢“安全墻”，監(jiān)管覆蓋廣撒網(wǎng)。“醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎民生根本，必須用最嚴(yán)的監(jiān)管守住底線(xiàn)?！狈饰骺h醫(yī)保局構(gòu)建起“智能監(jiān)控+人工審核+部門(mén)聯(lián)動(dòng)”的立體化監(jiān)管體系，聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)對(duì)24家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋檢查，推動(dòng)問(wèn)題整改閉環(huán)管理。

在支付方式改革方面，肥西縣全面推進(jìn)DRG付費(fèi)審核，將住院患者按病情嚴(yán)重程度等因素分組付費(fèi)，從機(jī)制上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、優(yōu)化成本。智能審核與DRG審核協(xié)同發(fā)力，前者為后者提供“清潔”數(shù)據(jù)環(huán)境，后者從源頭減少違規(guī)行為。全縣共有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)21家，其中11家已納入DRG付費(fèi)管理，2024年度清算縣內(nèi)機(jī)構(gòu)DRG扣款498.26萬(wàn)元，節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?，提升了醫(yī)?；鹗褂眯剩苿?dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

數(shù)字引領(lǐng)“新風(fēng)尚”，便民服務(wù)幫大忙。“刷個(gè)臉就能結(jié)算，不用帶醫(yī)?？?，太適合我們老年人了！”在花崗鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，張奶奶體驗(yàn)了醫(yī)?！八⒛樦Ц丁焙筮B連稱(chēng)贊。目前，肥西縣659家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已全面支持醫(yī)保電子憑證“掃碼結(jié)算”，激活使用率達(dá)85%，46家村衛(wèi)生室開(kāi)通“刷臉支付”功能，實(shí)現(xiàn)基層就醫(yī)“無(wú)卡辦、無(wú)感付”?？h醫(yī)保局深入推進(jìn)“業(yè)財(cái)一體化”改革，住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行月度預(yù)撥，生育津貼審核支付時(shí)限壓縮至10個(gè)工作日內(nèi)。針對(duì)異地就醫(yī)群體，門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算病種由5個(gè)擴(kuò)增至10個(gè)，與此同時(shí)，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”實(shí)現(xiàn)全覆蓋，異地就醫(yī)備案、慢特病申報(bào)等高頻事項(xiàng)均可“掌上辦”，讓群眾辦事更省心。

從精準(zhǔn)保障到基金守護(hù)，從數(shù)字提速到服務(wù)暖心，肥西縣醫(yī)保局用“小切口”做好“大民生”，在細(xì)微處彰顯民生溫度，以高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)為群眾健康保駕護(hù)航。（肥西縣醫(yī)保局供稿）